Žiadanka na MR vyšetrenie

Vyber formulár

Žiadanka na MR vyšetrenie Žiadanka na CT vyšetrenie Žiadanka na SONO vyšetrenie Žiadanka na nukleárnu medicínu

Žiadanku na vyšetrenie vystavuje odosielajúci lekár, ktorý je oprávnený indikovať rádiologické vyšetrenia.
Pacienti bez riadne podpísanej a opečiatkovanej žiadanky nebudú vyšetrení!

Pacient

Titul:
Meno:*
Priezvisko:*
Ulica, číslo:*
PSČ:*
Mesto:*
Krajina:*	Slovensko -- Afganistan Albánsko Alžírsko Americká Samoa Americké Panenské ostrovy (Panenské ostrovy USA) Andora Angola Anguilla Antarktída Antigua a Barbuda Argentína Arménsko Aruba (ostrov) Austrália Azerbajdžan Bahamy Bahrajn Bangladéš Barbados Belgicko Belize Benin Bermudy Bhután Bielorusko Bolívia Bosna a Hercegovina Botswana Bouvetov ostrov Brazília Britské Antarkt.terit. Britské indickooceánske územie Britské Panenské ostrovy Brunej Bulharsko Burkina Burundi Čad Canton a Enderbury Česko Československo Chorvátsko Čile Čína Cookove ostrovy Cyprus Dánsko Demokratický Jemen Dominika Dominikánska republika Džibutsko Egypt Ekvádor Eritrea Estónsko Etiópia Faerské ostrovy Falklandy Fidži Filipíny Fínsko Francie metropolitní Francúzska Guyana Francúzska Polynézia Francúzske južné územia Francúzsko Gabon Gambia Gaza Ghana Gibraltár Grécko Grenada Grónsko Gruzínsko Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heardov ostrov a McDonaldove ostrovy Holandské Antily Holandsko Honduras Hongkong India Indonézia Irak Irán Írsko Island Izrael Jamajka Japonsko Jemen Johnston Jordánsko Jugoslávie Južná Afrika Južná Georgia a Južné Sandwichove ostrovy Južná Kórea Kajmanie ostrovy Kambodža Kamerun Kanada Kapverdy Katar Kazachstan Keňa Kirgizsko Kiribati Kokosové ostrovy Kolumbia Komory Kongo Kostarika Kuba Kuvajt Laos Lesotho Libanon Libéria Líbyja Lichtenštajnsko Litva Lotyšsko Luxembursko Macao Madagaskar Maďarsko Makedonie Malajzia Malawi Maldivy Mali Malta Maroko Marshallove ostrovy Martiniqe Maurícius Mauritánia Mayotte Menšie odľahlé ostrovy Spojených štátov amerických Mexiko Midway Mikronézia Mjanmarsko Moldavsko Monako Mongolsko Montserrat Mozambik Namíbia Nauru Německá demokrat.rep. Nemecko Nepál Neutrální území Niger Nigéria Nikaragua Niue Norfolk (ostrov) Nórsko Nová Kaledónia Nový Zéland Omán Ostrov Man Ostrovy USA v Tichém o. Pakistan Palau Panama Panamské průpl.pásmo Papua–Nová Guinea Paraguaj Peru Pitcairnove ostrovy Pobrežie slonoviny Poľsko Portoriko Portugalsko Rakúsko Réunion Rovníková Guinea Rumunsko Rusko Rwanda Saint Pierre a Miquelon Šalamúnove ostrovy Salvádor Samoa San Maríno Saudská Arábia Senegal Severná Kórea Severné Mariány Seychely Sierra Leone Singapur Slovensko Slovinsko Somálsko Španielsko Spojené arabské emiráty Spojené štáty americké Společenství nezáv. st. Srí Lanka Stredoafrická republika Sudán Surinam Švajčiarsko Svalbard a Jan Mayen (vrátane súostrovia Špicbergy) Svätá Helena Svätá Lucia Svätý Krištof a Nevis Svätý Tomáš Svätý Vincent a Grenadíny Svazijsko Švédsko Sýria Tadžikistan Taiwan Taliansko Tanzánia Thajsko Tichomořské ostrovy Togo Tokelau Tonga Trinidad a Tobago Tunisko Turecko Turkménsko Turks a Caicos (ostrovy) Tuvalu Uganda Ukrajina Uruguaj Uzbekistan Vanuatu Vatikán Veľká Británia Veľká Británia (UK) Venezuela Vianočný ostrov Vietnam Východní Timor Wake Wallis a Futuna Zair Zambia Západná Sahara Západní Berlín Země královny Maud Zimbabwe
Telefón:*
Email:
Rodné číslo:*
Poisťovňa:*	-- -- 2400 - DÔVERA 24EU - DÔVERA -EÚ 2500 - VšZP 25EU - VšZP - EÚ 2700 - UNION 27EU - UNION - EÚ 7700 - Komerčné poistenie UNION SA00 - Samoplátca

Lekár

Titul pred:*
Meno:*
Priezvisko:*
Titul za:
Kód lekára:*
Kód pracoviska:*
Adresa pracoviska:
Telefón:
Fax:
Email:

Vyšetrenie

Pracovisko:*

--
Medican
MR Košice
MR Kramáre
MR Levice
MR Nové Zámky
MR Poprad
MR Prešov
MR Ružinov
MR Ružinovská poliklinika
MR Žilina

Žiadanka na MR vyšetrenie

V prípade, ak má pacient implantovaný kardiostimulátor, je možné pacienta vyšetriť až po písomnom súhlase ošetrujúceho kardiológa. Absolútnou kontraindikáciou MR vyšetrenia je implantovaná inzulínová pumpa! Žiadame uviesť umelé srdcové chlopne, kovové implantáty, cudzie telesá, cievne svorky – a potvrdiť ich kompatibilitu s 1,5T alebo 3T prístrojom. Relatívnou kontraindikáciou môže byť aj klaustrofóbia, gravidita, nekľud ...“

*Termím vyšetrenia oznámiť:	pacientovi
*Nález odovzdať:	-- -- Odovzdať nález pacientovi - do vlastných rúk Odoslať nález lekárovi - poštou Odoslať nález lekárovi + T3C (zadajte uzol) Odoslať nález len cez portál ERADIOLOGIA.SK
Výška (cm):
Hmotnosť (kg):
*Alergická anamnéza: (uviesť textový popis alergén a typ reakcie)
Predchádzajúce MR vyšetrenia: (kde, kedy, orgán vyšetrenia)
Uviesť cudzie telesá, implantáty a kompatibilitu s MR prístrojom: (doložiť certifikát výrobcu)
*Potreba sedácie: (v prípade klaustrofóbie, malých detí, nekľudných pac.)	áno nie
Hodnota sérového kreatinínu v umol/l: (v prípade ochorenia obličiek)
Je hodnota sérového kreatinínu v norme?:	Áno Nie

Špecifikácia vyšetrenia

Užšia otázka:
Epikríza: (ochorenia, operácie, výsledky relevantných predchádzajúcich rádiodiagnostických vyšetrení)

Číslo DRG prípadu:

Diagnóza

*Kód diagnózy:

Vyhlasujem a potvrdzujem, že pacient, ktorý má byť eŽiadankou odporučený na ďalšie poskytnutie zdravotnej starostlivosti dal Súhlas na poskytnutie a spracovanie osobných údajov v zmysle článku VI. bod 1. Všeobecných zmluvných podmienok „LEKÁR“ a tento mi na vytlačenej eŽiadanke vlastnoručne podpísal.

ŽIADANKU PROSÍME VYTLAČIŤ A PODPÍSAŤ 2x

* označuje povinný údaj

Žiadanka na MR vyšetrenie

Pacient

Lekár

Vyšetrenie

Žiadanka na MR vyšetrenie

Diagnóza

Nepodarilo sa overiť Vašu identitu / Váš nález zatiaľ nie je pripravený

Výber termínu vyšetrenia