Žiadanka na MR vyšetrenie

Zmeniť formulár
Žiadanku na vyšetrenie vystavuje odosielajúci lekár, ktorý je oprávnený indikovať rádiologické vyšetrenia.
Pacienti bez riadne podpísanej a opečiatkovanej žiadanky nebudú vyšetrení!

Pacient

Titul:
Meno:*
Priezvisko:*
Ulica, číslo:*
PSČ:*
Mesto:*
Krajina:*
Slovensko
  • --
  • Afganistan
  • Albánsko
  • Alžírsko
  • Americká Samoa
  • Americké Panenské ostrovy (Panenské ostrovy USA)
  • Andora
  • Angola
  • Anguilla
  • Antarktída
  • Antigua a Barbuda
  • Argentína
  • Arménsko
  • Aruba (ostrov)
  • Austrália
  • Azerbajdžan
  • Bahamy
  • Bahrajn
  • Bangladéš
  • Barbados
  • Belgicko
  • Belize
  • Benin
  • Bermudy
  • Bhután
  • Bielorusko
  • Bolívia
  • Bosna a Hercegovina
  • Botswana
  • Bouvetov ostrov
  • Brazília
  • Britské Antarkt.terit.
  • Britské indickooceánske územie
  • Britské Panenské ostrovy
  • Brunej
  • Bulharsko
  • Burkina
  • Burundi
  • Čad
  • Canton a Enderbury
  • Česko
  • Československo
  • Chorvátsko
  • Čile
  • Čína
  • Cookove ostrovy
  • Cyprus
  • Dánsko
  • Demokratický Jemen
  • Dominika
  • Dominikánska republika
  • Džibutsko
  • Egypt
  • Ekvádor
  • Eritrea
  • Estónsko
  • Etiópia
  • Faerské ostrovy
  • Falklandy
  • Fidži
  • Filipíny
  • Fínsko
  • Francie metropolitní
  • Francúzska Guyana
  • Francúzska Polynézia
  • Francúzske južné územia
  • Francúzsko
  • Gabon
  • Gambia
  • Gaza
  • Ghana
  • Gibraltár
  • Grécko
  • Grenada
  • Grónsko
  • Gruzínsko
  • Guadeloupe
  • Guam
  • Guatemala
  • Guinea
  • Guinea-Bissau
  • Guyana
  • Haiti
  • Heardov ostrov a McDonaldove ostrovy
  • Holandské Antily
  • Holandsko
  • Honduras
  • Hongkong
  • India
  • Indonézia
  • Irak
  • Irán
  • Írsko
  • Island
  • Izrael
  • Jamajka
  • Japonsko
  • Jemen
  • Johnston
  • Jordánsko
  • Jugoslávie
  • Južná Afrika
  • Južná Georgia a Južné Sandwichove ostrovy
  • Južná Kórea
  • Kajmanie ostrovy
  • Kambodža
  • Kamerun
  • Kanada
  • Kapverdy
  • Katar
  • Kazachstan
  • Keňa
  • Kirgizsko
  • Kiribati
  • Kokosové ostrovy
  • Kolumbia
  • Komory
  • Kongo
  • Kostarika
  • Kuba
  • Kuvajt
  • Laos
  • Lesotho
  • Libanon
  • Libéria
  • Líbyja
  • Lichtenštajnsko
  • Litva
  • Lotyšsko
  • Luxembursko
  • Macao
  • Madagaskar
  • Maďarsko
  • Makedonie
  • Malajzia
  • Malawi
  • Maldivy
  • Mali
  • Malta
  • Maroko
  • Marshallove ostrovy
  • Martiniqe
  • Maurícius
  • Mauritánia
  • Mayotte
  • Menšie odľahlé ostrovy Spojených štátov amerických
  • Mexiko
  • Midway
  • Mikronézia
  • Mjanmarsko
  • Moldavsko
  • Monako
  • Mongolsko
  • Montserrat
  • Mozambik
  • Namíbia
  • Nauru
  • Německá demokrat.rep.
  • Nemecko
  • Nepál
  • Neutrální území
  • Niger
  • Nigéria
  • Nikaragua
  • Niue
  • Norfolk (ostrov)
  • Nórsko
  • Nová Kaledónia
  • Nový Zéland
  • Omán
  • Ostrov Man
  • Ostrovy USA v Tichém o.
  • Pakistan
  • Palau
  • Panama
  • Panamské průpl.pásmo
  • Papua–Nová Guinea
  • Paraguaj
  • Peru
  • Pitcairnove ostrovy
  • Pobrežie slonoviny
  • Poľsko
  • Portoriko
  • Portugalsko
  • Rakúsko
  • Réunion
  • Rovníková Guinea
  • Rumunsko
  • Rusko
  • Rwanda
  • Saint Pierre a Miquelon
  • Šalamúnove ostrovy
  • Salvádor
  • Samoa
  • San Maríno
  • Saudská Arábia
  • Senegal
  • Severná Kórea
  • Severné Mariány
  • Seychely
  • Sierra Leone
  • Singapur
  • Slovensko
  • Slovinsko
  • Somálsko
  • Španielsko
  • Spojené arabské emiráty
  • Spojené štáty americké
  • Společenství nezáv. st.
  • Srí Lanka
  • Stredoafrická republika
  • Sudán
  • Surinam
  • Švajčiarsko
  • Svalbard a Jan Mayen (vrátane súostrovia Špicbergy)
  • Svätá Helena
  • Svätá Lucia
  • Svätý Krištof a Nevis
  • Svätý Tomáš
  • Svätý Vincent a Grenadíny
  • Svazijsko
  • Švédsko
  • Sýria
  • Tadžikistan
  • Taiwan
  • Taliansko
  • Tanzánia
  • Thajsko
  • Tichomořské ostrovy
  • Togo
  • Tokelau
  • Tonga
  • Trinidad a Tobago
  • Tunisko
  • Turecko
  • Turkménsko
  • Turks a Caicos (ostrovy)
  • Tuvalu
  • Uganda
  • Ukrajina
  • Uruguaj
  • Uzbekistan
  • Vanuatu
  • Vatikán
  • Veľká Británia
  • Veľká Británia (UK)
  • Venezuela
  • Vianočný ostrov
  • Vietnam
  • Východní Timor
  • Wake
  • Wallis a Futuna
  • Zair
  • Zambia
  • Západná Sahara
  • Západní Berlín
  • Země královny Maud
  • Zimbabwe
Telefón:*
Email:
Rodné číslo:*
Poisťovňa:*
--
  • --
  • 2400 - DÔVERA
  • 24EU - DÔVERA -EÚ
  • 2500 - VšZP
  • 25EU - VšZP - EÚ
  • 2700 - UNION
  • 27EU - UNION - EÚ
  • 7700 - Komerčné poistenie UNION
  • SA00 - Samoplátca

Lekár

Titul pred:*
Meno:*
Priezvisko:*
Titul za:
Kód lekára:*
Kód pracoviska:*
Adresa pracoviska:
Telefón:
Fax:
Email:

Vyšetrenie

Pracovisko:*
--
  • --
  • MR Košice
  • MR Kramáre
  • MR Nové Zámky
  • MR Poprad
  • MR Prešov
  • MR Ružinov
  • MR Levice
  • MR Žilina

Žiadanka na MR vyšetrenie

V prípade, ak má pacient implantovaný kardiostimulátor, je možné pacienta vyšetriť až po písomnom súhlase ošetrujúceho kardiológa. Absolútnou kontraindikáciou MR vyšetrenia je implantovaná inzulínová pumpa! Žiadame uviesť umelé srdcové chlopne, kovové implantáty, cudzie telesá, cievne svorky – a potvrdiť ich kompatibilitu s 1,5T alebo 3T prístrojom. Relatívnou kontraindikáciou môže byť aj klaustrofóbia, gravidita, nekľud ...“
*Termím vyšetrenia oznámiť:
*Nález odovzdať:
--
  • --
  • Odovzdať pacientovi nález
  • Odoslať lekárovi nález
  • Odoslať lekárovi nález + T3C (zadajte uzol)
Alergická anamnéza:
Predchádzajúce MR vyšetrenia: (kde, kedy, orgán vyšetrenia)
Uviesť cudzie telesá, implantáty a kompatibilitu s MR prístrojom: (doložiť certifikát výrobcu)
*Potreba sedácie: (v prípade klaustrofóbie, malých detí, nekľudných pac.)
Hodnota sérového kreatinínu v umol/l: (v prípade ochorenia obličiek)
Je hodnota sérového kreatinínu v norme?:
Špecifikácia vyšetrenia
*ORGÁN/OBLASŤ vyšetrenia:
Užšia otázka:
Epikríza: (ochorenia, operácie, výsledky relevantných predchádzajúcich rádiodiagnostických vyšetrení)
Číslo DRG prípadu:

Diagnóza

*Kód diagnózy:

Týmto udeľujem SÚHLAS NA poskytnutie mojich osobných údajov v rozsahu, ktoré sú povinnou náležitosťou žiadanky podľa § 8 ods. 4 Zákona o zdravotnej starostlivosti*, telefónneho čísla a e-mailovej adresy z informačného systému tohto ošetrujúceho lekára spoločnosti Pro Diagnostic Group, a.s., so sídlom: Malý trh 2/A, Bratislava, PSČ: 811 08, IČO: 46 112 928 a príslušnému diagnostickému pracovisku, ktorému je eŽiadanka určená ako i súhlas na ich spracúvanie nimi, a to všetko za účelom urýchleného a zjednodušeného poskytnutia ďalšej zdravotnej starostlivosti, a to po dobu 20 rokov od posledného poskytnutia zdravotnej starostlivosti mojej osobe týmto ošetrujúcim lekárom. (ďalej „Súhlas na poskytnutie a spracúvanie osobných údajov“)

V .............................., dňa ................. ...........................................................................
zrozumiteľne meno a priezvisko pacienta
podpis pacienta                   

* Zákon č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov

Vyhlasujem a potvrdzujem, že pacient, ktorý má byť eŽiadankou odporučený na ďalšie poskytnutie zdravotnej starostlivosti dal Súhlas na poskytnutie a spracovanie osobných údajov v zmysle článku VI. bod 1. Všeobecných zmluvných podmienok „LEKÁR“ a tento mi na vytlačenej eŽiadanke vlastnoručne podpísal.

Opíšte text z obrázku:
Žiadanku na vyšetrenie vystavuje odosielajúci lekár, ktorý je oprávnený indikovať rádiologické vyšetrenia.
Pacienti bez riadne podpísanej a opečiatkovanej žiadanky nebudú vyšetrení!