Žiadanka na SONO vyšetrenie

Žiadanku na vyšetrenie vystavuje odosielajúci lekár, ktorý je oprávnený indikovať rádiologické vyšetrenia.
Pacienti bez riadne podpísanej a opečiatkovanej žiadanky nebudú vyšetrení!

Pacient

Titul:
Meno:*
Priezvisko:*
Ulica, číslo:*
PSČ:*
Mesto:*
Krajina:*
Slovensko
  • --
  • Afganistan
  • Albánsko
  • Alžírsko
  • Americká Samoa
  • Americké Panenské ostrovy (Panenské ostrovy USA)
  • Andora
  • Angola
  • Anguilla
  • Antarktída
  • Antigua a Barbuda
  • Argentína
  • Arménsko
  • Aruba (ostrov)
  • Austrália
  • Azerbajdžan
  • Bahamy
  • Bahrajn
  • Bangladéš
  • Barbados
  • Belgicko
  • Belize
  • Benin
  • Bermudy
  • Bhután
  • Bielorusko
  • Bolívia
  • Bosna a Hercegovina
  • Botswana
  • Bouvetov ostrov
  • Brazília
  • Britské Antarkt.terit.
  • Britské indickooceánske územie
  • Britské Panenské ostrovy
  • Brunej
  • Bulharsko
  • Burkina
  • Burundi
  • Čad
  • Canton a Enderbury
  • Česko
  • Československo
  • Chorvátsko
  • Čile
  • Čína
  • Cookove ostrovy
  • Cyprus
  • Dánsko
  • Demokratický Jemen
  • Dominika
  • Dominikánska republika
  • Džibutsko
  • Egypt
  • Ekvádor
  • Eritrea
  • Estónsko
  • Etiópia
  • Faerské ostrovy
  • Falklandy
  • Fidži
  • Filipíny
  • Fínsko
  • Francie metropolitní
  • Francúzska Guyana
  • Francúzska Polynézia
  • Francúzske južné územia
  • Francúzsko
  • Gabon
  • Gambia
  • Gaza
  • Ghana
  • Gibraltár
  • Grécko
  • Grenada
  • Grónsko
  • Gruzínsko
  • Guadeloupe
  • Guam
  • Guatemala
  • Guinea
  • Guinea-Bissau
  • Guyana
  • Haiti
  • Heardov ostrov a McDonaldove ostrovy
  • Holandské Antily
  • Holandsko
  • Honduras
  • Hongkong
  • India
  • Indonézia
  • Irak
  • Irán
  • Írsko
  • Island
  • Izrael
  • Jamajka
  • Japonsko
  • Jemen
  • Johnston
  • Jordánsko
  • Jugoslávie
  • Južná Afrika
  • Južná Georgia a Južné Sandwichove ostrovy
  • Južná Kórea
  • Kajmanie ostrovy
  • Kambodža
  • Kamerun
  • Kanada
  • Kapverdy
  • Katar
  • Kazachstan
  • Keňa
  • Kirgizsko
  • Kiribati
  • Kokosové ostrovy
  • Kolumbia
  • Komory
  • Kongo
  • Kostarika
  • Kuba
  • Kuvajt
  • Laos
  • Lesotho
  • Libanon
  • Libéria
  • Líbyja
  • Lichtenštajnsko
  • Litva
  • Lotyšsko
  • Luxembursko
  • Macao
  • Madagaskar
  • Maďarsko
  • Makedonie
  • Malajzia
  • Malawi
  • Maldivy
  • Mali
  • Malta
  • Maroko
  • Marshallove ostrovy
  • Martiniqe
  • Maurícius
  • Mauritánia
  • Mayotte
  • Menšie odľahlé ostrovy Spojených štátov amerických
  • Mexiko
  • Midway
  • Mikronézia
  • Mjanmarsko
  • Moldavsko
  • Monako
  • Mongolsko
  • Montserrat
  • Mozambik
  • Namíbia
  • Nauru
  • Německá demokrat.rep.
  • Nemecko
  • Nepál
  • Neutrální území
  • Niger
  • Nigéria
  • Nikaragua
  • Niue
  • Norfolk (ostrov)
  • Nórsko
  • Nová Kaledónia
  • Nový Zéland
  • Omán
  • Ostrov Man
  • Ostrovy USA v Tichém o.
  • Pakistan
  • Palau
  • Panama
  • Panamské průpl.pásmo
  • Papua–Nová Guinea
  • Paraguaj
  • Peru
  • Pitcairnove ostrovy
  • Pobrežie slonoviny
  • Poľsko
  • Portoriko
  • Portugalsko
  • Rakúsko
  • Réunion
  • Rovníková Guinea
  • Rumunsko
  • Rusko
  • Rwanda
  • Saint Pierre a Miquelon
  • Šalamúnove ostrovy
  • Salvádor
  • Samoa
  • San Maríno
  • Saudská Arábia
  • Senegal
  • Severná Kórea
  • Severné Mariány
  • Seychely
  • Sierra Leone
  • Singapur
  • Slovensko
  • Slovinsko
  • Somálsko
  • Španielsko
  • Spojené arabské emiráty
  • Spojené štáty americké
  • Společenství nezáv. st.
  • Srí Lanka
  • Stredoafrická republika
  • Sudán
  • Surinam
  • Švajčiarsko
  • Svalbard a Jan Mayen (vrátane súostrovia Špicbergy)
  • Svätá Helena
  • Svätá Lucia
  • Svätý Krištof a Nevis
  • Svätý Tomáš
  • Svätý Vincent a Grenadíny
  • Svazijsko
  • Švédsko
  • Sýria
  • Tadžikistan
  • Taiwan
  • Taliansko
  • Tanzánia
  • Thajsko
  • Tichomořské ostrovy
  • Togo
  • Tokelau
  • Tonga
  • Trinidad a Tobago
  • Tunisko
  • Turecko
  • Turkménsko
  • Turks a Caicos (ostrovy)
  • Tuvalu
  • Uganda
  • Ukrajina
  • Uruguaj
  • Uzbekistan
  • Vanuatu
  • Vatikán
  • Veľká Británia
  • Veľká Británia (UK)
  • Venezuela
  • Vianočný ostrov
  • Vietnam
  • Východní Timor
  • Wake
  • Wallis a Futuna
  • Zair
  • Zambia
  • Západná Sahara
  • Západní Berlín
  • Země královny Maud
  • Zimbabwe
Telefón:*
Email:
Rodné číslo:*
Poisťovňa:*
--
  • --
  • 2400 - DÔVERA
  • 24EU - DÔVERA -EÚ
  • 2500 - VšZP
  • 25EU - VšZP - EÚ
  • 2700 - UNION
  • 27EU - UNION - EÚ
  • 7700 - Komerčné poistenie UNION
  • SA00 - Samoplátca

Lekár

Titul pred:*
Meno:*
Priezvisko:*
Titul za:
Kód lekára:*
Kód pracoviska:*
Adresa pracoviska:
Telefón:
Fax:
Email:

Vyšetrenie

Pracovisko:*
--
  • --
  • ProRTG Bratislava

Žiadanka na SONO vyšetrenie

*ORGÁN/OBLASŤ vyšetrenia:
Užšia otázka:
Epikríza: (ochorenia, operácie, výsledky relevantných predchádzajúcich rádiodiagnostických vyšetrení)
Číslo DRG prípadu:

Diagnóza

*Kód diagnózy:

Týmto udeľujem SÚHLAS NA poskytnutie mojich osobných údajov v rozsahu, ktoré sú povinnou náležitosťou žiadanky podľa § 8 ods. 4 Zákona o zdravotnej starostlivosti*, telefónneho čísla a e-mailovej adresy z informačného systému tohto ošetrujúceho lekára spoločnosti Pro Diagnostic Group, a.s., so sídlom: Malý trh 2/A, Bratislava, PSČ: 811 08, IČO: 46 112 928 a príslušnému diagnostickému pracovisku, ktorému je eŽiadanka určená ako i súhlas na ich spracúvanie nimi, a to všetko za účelom urýchleného a zjednodušeného poskytnutia ďalšej zdravotnej starostlivosti, a to po dobu 20 rokov od posledného poskytnutia zdravotnej starostlivosti mojej osobe týmto ošetrujúcim lekárom. (ďalej „Súhlas na poskytnutie a spracúvanie osobných údajov“)

V .............................., dňa ................. ...........................................................................
zrozumiteľne meno a priezvisko pacienta
podpis pacienta                   

* Zákon č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov

Vyhlasujem a potvrdzujem, že pacient, ktorý má byť eŽiadankou odporučený na ďalšie poskytnutie zdravotnej starostlivosti dal Súhlas na poskytnutie a spracovanie osobných údajov v zmysle článku VI. bod 1. Všeobecných zmluvných podmienok „LEKÁR“ a tento mi na vytlačenej eŽiadanke vlastnoručne podpísal.

Opíšte text z obrázku:
Žiadanku na vyšetrenie vystavuje odosielajúci lekár, ktorý je oprávnený indikovať rádiologické vyšetrenia.
Pacienti bez riadne podpísanej a opečiatkovanej žiadanky nebudú vyšetrení!